Borang Permohonan Bantuan Zakat (MAIDAM) IPTA/IPTS Dalam dan Luar Negara

  1. MAKLUMAT PELAJAR
  NAMA PENUH  :
 
  NO.KPT   :
  NO PASPORT  :   STATUS    :
  AGAMA  :
  WARGANEGARA  :   BANGSA :
  TARIKH LAHIR  :
  UMUR :   FIZIKAL   :
  NO.TEL.BIMBIT  :
  NO TEL RUMAH  :      
   NAMA BANK   :
  NO AKAUN  :
(Sila masukkan no.akaun pemohon shj. Pjg aksara adalah mengikut format bank). 
Tuan/puan sila berikan maklumat akaun bank yang AKTIF. Kesilapan tuan/puan boleh menyebabkan pembayaran bantuan ditolak oleh pihak Bank.
  EMEL :
  NAMA PEMILIK
  AKAUN BANK 
 
  NO.KPT PEMILIK
  AKAUN BANK  
 
  TEMPAT LAHIR   :
  ALAMAT  :
  POSKOD :
  DAERAH :
  DEWAN UNDANGAN
  NEGERI (DUN)  
:
  MUKIM  :
 
  2. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN TERKINI/SEKARANG
  PERINGKAT PENGAJIAN  :
  NAMA INSTITUSI  :
  ALAMAT INSTITUSI  :
   
   
  POSKOD :   DAERAH  :
   
  NEGERI :  NEGARA PENGAJIAN :
  NYATAKAN :  NYATAKAN :
(Bagi Negeri Selain Malaysia) (Sekiranya Pilihan adalah Lain-lain Negara)
  STATUS PENGAJIAN :
 
 
  BIDANG PENGAJIAN  :
 Nyatakan  :
  TEMPOH PENGAJIAN  :
Tahun  
 
  TARIKH DAFTAR
:
Cth : 01/01/2014   JUMLAH SUBJEK KESELURUHAN  :
  TARIKH TAMAT
:
Cth : 01/01/2016  TAHUN PENGAJIAN SEKARANG   :
  TARIKH TAWARAN     :
Cth : 01/01/2014        
  PEMBIAYAAN SEKARANG   :
   
 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN KESELURUHAN
 DALAM NEGARA   
 CGPA : Cth : 4.00  PENCAPAIAN  :
 LUAR NEGARA
(Sekiranya Belajar Luar Negara)
 
 MARKAH    :    PENCAPAIAN  :
 
  3. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI TERAKHIR
  PERINGKAT PENGAJIAN :
  NAMA INSTITUSI :
  ALAMAT INSTITUSI :
   
   
  POSKOD :   DAERAH :
   
  NEGERI :  NEGARA  :
  NYATAKAN :  NYATAKAN :
(Bagi Negeri Selain Malaysia) (Sekiranya Pilihan adalah Lain-lain Negara)
  STATUS PENGAJIAN :  
  BIDANG PENGAJIAN :
  TEMPOH PENGAJIAN :  Tahun  
TARIKH TAMAT
:
Cth : 01/01/2016    JUMLAH SUBJEK KESELURUHAN :
  PEMBIAYAAN   :
       
 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN AKHIR
 DALAM NEGARA   
 GPA : Cth : 4.00  PENCAPAIAN  :
 LUAR NEGARA
(Sekiranya Belajar Luar Negara)
 
 MARKAH    :    PENCAPAIAN  :
     
     
 4. MAKLUMAT PEKERJAAN SEKARANG 
 PEKERJAAN   :  CUTI BELAJAR?   :
 JENIS MAJIKAN    :  GAJI PENUH?   :
 NO TEL MAJIKAN  :  TERIKAT?   :
 GAJI KASAR SEBULAN RM
  
:  TEMPOH IKATAN    :
 JENIS PERKHIDMATAN  :  LAMA BEKERJA   :
 NAMA MAJIKAN  :      
 ALAMAT MAJIKAN  :      
 DAERAH  :      
 POSKOD    :      
 NEGERI    :  NEGARA  :
 NYATAKAN :  NYATAKAN :
(Bagi Negeri Selain Malaysia) (Sekiranya Pilihan adalah Lain-lain Negara)
           
  5. MAKLUMAT BAPA / PENJAGA  MAKLUMAT IBU  
 NAMA      :
 NO.KPT     :    
 STATUS      :
 NO SIJIL MATI  :
 NO SIJIL MATI  :
 TARIKH LAHIR    :
 FIZIKAL     :
 AGAMA  :
 BANGSA  :
 WARGANEGARA  :
 TEMPAT LAHIR  :
 PEKERJAAN  :
 MAJIKAN  :
 JENIS MAJIKAN  :
 JENIS PERKHIDMATAN  :
 PENDAPATAN KASAR RM
    
:
 PENDAPATAN LAIN RM
    
:
 NO TELEFON  :
 STATUS PERKAHWINAN  :  
 MENETAP DI    
 TERENGGANU ?
:
 ALAMAT SEKARANG :
 POSKOD  :
 DAERAH  :
 Daerah Lain(Nyatakan)  :
 MUKIM  :
 DUN  :
 NEGERI  :
 NYATAKAN  :
 (Bagi Negeri Selain Malaysia)    
 NEGARA  :
 NYATAKAN  :
  (Sekiranya Pilihan adalah Lain-lain Negara)  
   

 

  6. SEORANG PENAMA YANG BOLEH DIRUJUK BERKAITAN PERIBADI PELAJAR SELAIN IBU DAN BAPA
 NAMA   :
 NO.KPT   :
 NO TELEFON BIMBIT  :
 NO. TEL RUMAH  :
 HUBUNGAN DGN PELAJAR    
 ALAMAT RUMAH  :
 POSKOD   :
 DAERAH    :
 NEGERI  :
 PEKERJAAN  :
 MAJIKAN  :
 NO TEL PEJABAT   
 ALAMAT MAJIKAN :
 POSKOD :
 DAERAH :
 NEGERI :

  7. BANTUAN YANG DITERIMA/SEDANG DIPOHON/TELAH DITOLAK 
Cth : 01/01/2014   Cth : 01/01/2014
 * Sila Klik 'Simpan' untuk menyimpan maklumat. Tunggu sehingga maklumat disimpan ke dalam Jadual. 
  8. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN TERDAHULU PEMOHON
 * Sila Klik 'Simpan' untuk menyimpan maklumat. Tunggu sehingga maklumat disimpan ke dalam Jadual.  
 
  9. MAKLUMAT TANGGUNGAN  (*Kecualikan Nama Bapa,Ibu dan Pemohon)
* Sekiranya pemohon sudah berkahwin,hubungan tanggungan adalah dengan pemohon.Sekiranya belum kahwin,hubungan adalah dengan bapa.
* Sila Klik 'Simpan' untuk menyimpan maklumat. Tunggu sehingga maklumat disimpan ke dalam Jadual.  
* Perhatian, tanggungan yang tidak diisi NO.KP tidak akan disimpan.
 
 10. ULASAN PEMOHON :  (Nyatakan sebab-sebab permohonan)
 
 11. PENGAKUAN PEMOHON
     mengaku bahawa segala keterangan dan butiran yang dinyatakan dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya menyedari serta memahami bahawa kesalahan memalsukan sebarang maklumat dan dokumen yang berkaitan Bantuan Zakat IPTA/IPTS ini boleh didakwa mengikut mana-mana undang-undang yang berkenaan.  
     
  Saya telah menerima bantuan Dermasiswa Zakat MAIDAM  
 
Perkara Kali - 1 Kali - 2 Kali - 3 Kali - 4 Kali - 5 Kali - 6 Kali - 7
Tahun
RM
 
 
             
 
  Kerakyatan Negeri      Tempoh Mastautin     Tahun 
  Saya Bermastautin di      Tahun Mula Mastautin      
 
 * Selepas anda klik 'Hantar Permohonan'. Sila Tunggu Sehingga Maklumat Disimpan.

Maklumat sedang diproses

'