Borang Permohonan Bantuan Awal IPTA/IPTS Dalam dan Luar Negara

  1. MAKLUMAT PELAJAR
  NAMA PENUH  :
 
  NO.KPT   :
  NO PASPORT  :   STATUS    :
  AGAMA  :
  WARGANEGARA  :   BANGSA :
  TARIKH LAHIR  :
  UMUR :   FIZIKAL   :
  NO TELEFON BIMBIT  :
  NO TEL RUMAH  :   EMEL   :
   NAMA BANK   :
  NAMA PEMILIK AKAUN  :
  NO AKAUN  : Tuan/puan sila berikan maklumat akaun bank yang AKTIF. Kesilapan tuan/puan boleh menyebabkan pembayaran bantuan ditolak oleh pihak Bank. 
  NO.KPT PEMILIK
  AKAUN BANK  
 
  TEMPAT LAHIR   :
  PEKERJAAN :
  MAJIKAN  :
 JENIS RUMAH   :
* Sekiranya menyewa, sila klik berbayar
 JENIS PENEMPATAN    
 
 KEADAAN KELUARGA   :
 
 
  2. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN YANG AKAN DIIKUTI
  PERINGKAT PENGAJIAN  :
  NAMA INSTITUSI  :
  ALAMAT INSTITUSI  :
   
   
  POSKOD  :   DAERAH  :
   
  NEGERI :  NEGARA PENGAJIAN :
  NYATAKAN :  NYATAKAN :
(Bagi Negeri Selain Malaysia) (Sekiranya Pilihan adalah Lain-lain Negara)
  STATUS PENGAJIAN :
 
 
  BIDANG PENGAJIAN  :
 Nyatakan  :
  TEMPOH PENGAJIAN  :
Tahun  
 
  TARIKH DAFTAR
:
Cth : 31/01/2014      
  TARIKH TAMAT
:
Cth : 31/01/2016  TAHUN PENGAJIAN SEKARANG   :
  TARIKH TAWARAN     :
Cth : 31/01/2014        
  PEMBIAYAAN SEKARANG  :
   
     
 3. MAKLUMAT PEKERJAAN SEKARANG 
 PEKERJAAN   :  CUTI BELAJAR?   :
 JENIS MAJIKAN    :  GAJI PENUH?   :
 NO TEL MAJIKAN  :  TERIKAT?   :
 GAJI KASAR SEBULAN RM
  
:  TEMPOH IKATAN    :
 JENIS PERKHIDMATAN  :  LAMA BEKERJA   :
 NAMA MAJIKAN  :      
 ALAMAT MAJIKAN  :      
 DAERAH  :      
 POSKOD    :      
 NEGERI    :      
 NYATAKAN :      
(Bagi Negeri Selain Malaysia) (Sekiranya Pilihan adalah Lain-lain Negara)
           
 
  4. MAKLUMAT BAPA / PENJAGA  MAKLUMAT IBU  
 NAMA      :
 NO.KPT     :    
 STATUS      :
 NO SIJIL MATI  :
 NO SIJIL MATI  :
 TARIKH LAHIR    :
 FIZIKAL     :
 AGAMA  :
 BANGSA  :
 WARGANEGARA  :
 TEMPAT LAHIR  :
 PEKERJAAN  :
 MAJIKAN  :
 JENIS MAJIKAN  :
 JENIS PERKHIDMATAN  :
 PENDAPATAN KASAR RM
    
:
 PENDAPATAN LAIN RM
    
:
 NO TELEFON  :
 STATUS PERKAHWINAN  :  
 MENETAP DI    
 TERENGGANU ?
:
 ALAMAT SEKARANG :
 POSKOD   :
       
 PANDUAN KE RUMAH : 
  Daerah  
  Mukim  
  Kampung
Masjid  
Kawasan Pungutan Amil  
Parlimen  
Dun  
 
 
 NEGERI  :
 NYATAKAN  :
 (Bagi Negeri Selain Malaysia)    
 NEGARA  :
 NYATAKAN  :
  (Sekiranya Pilihan adalah Lain-lain Negara)  

 

  5. BANTUAN YANG DITERIMA/SEDANG DIPOHON/TELAH DITOLAK 
Cth : 01/01/2014   Cth : 01/01/2014
 * Sila Klik 'Simpan' untuk menyimpan maklumat. Tunggu sehingga maklumat disimpan ke dalam Jadual. 
  6. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN
 * Sila Klik 'Simpan' untuk menyimpan maklumat. Tunggu sehingga maklumat disimpan ke dalam Jadual.  
 
  7. MAKLUMAT TANGGUNGAN BAPA/ISTERI DAN ANAK PEMOHON (*Kecuali Bapa,Ibu dan Pemohon)
* Sekiranya pemohon sudah berkahwin,hubungan tanggungan adalah dengan pemohon.Sekiranya belum kahwin,hubungan adalah dengan bapa.

* Sila Klik 'Simpan' untuk menyimpan maklumat. Tunggu sehingga maklumat disimpan ke dalam Jadual.  
* Perhatian, tanggungan yang tidak diisi NO.KP tidak akan disimpan.
 
 8. ULASAN PEMOHON :  (Nyatakan sebab-sebab permohonan)
 
 9. PENGAKUAN PEMOHON
     mengaku bahawa segala keterangan dan butiran yang dinyatakan dalam borang permohonan ini adalah benar. Saya menyedari serta memahami bahawa kesalahan memalsukan sebarang maklumat dan dokumen yang berkaitan Bantuan Zakat IPTA/IPTS ini boleh didakwa mengikut mana-mana undang-undang yang berkenaan.  
     
  Kerakyatan Negeri      Tempoh Mastautin     Tahun 
  Saya Bermastautin di      Tahun Mula Mastautin      
 
Saya telah menerima bantuan Dermasiswa Zakat MAIDAM
Perkara Kali - 1 Kali - 2 Kali - 3 Kali - 4 Kali - 5 Kali - 6 Kali - 7
Tahun
RM
             
 
 
 * Selepas anda klik 'Hantar Permohonan'. Sila Tunggu Sehingga Maklumat Disimpan.

Maklumat sedang diproses

'